COMUNE
 DI 
S.CROCE CAMERINA

	        	                                COMUNE  
                                                        SANTA  CROCE  CAMERINA
		                            3° DIPARTIMENTO    
	                           UFFICIO EDILIZIA PUBBLICA E PRIVATA

   Pratica edilizia	 	

   del

	

   Protocollo	 	

Indirizzo   	

PEC / Posta elettronica  	

T.U. dell’Edilizia DPR 380/2001 e s.m.i. come recepito con modifiche dalla L.R. 16/2016 nel seguito denominato  “Norma” RICHIESTA DI PERMESSO DI COSTRUIRE CONVENZIONATO
 (art. 20 della L.R. 16/2016)

S

DATI DEL TITOLARE	(in caso di più titolari, la sezione è ripetibile nell’allegato “SOGGETTI COINVOLTI”)

Cognome e
Nome	 	

codice fiscale	|    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |     |     |     |     |     |

nato a	 	

prov.	|    |    |	stato	 	

nato il	|    |    |    |    |    |    |    |    |

residente in	 	

prov.	|    |    |	stato	 	

indirizzo	 	

n.   	

C.A.P.	|    |    |    |    |__|

PEC / posta
elettronica	 	

Telefono fisso /
cellulare

DATI DELLA DITTA O SOCIETA’

(eventuale)

in qualità di	 	

della ditta /
società	 	

codice fiscale /
p. IVA	|    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |     |     |     |     |     |

Iscritta alla

C.C.I.A.A. di	 	

prov.	|    |    |	n.   |    |    |    |    |    |    |__|

con sede in	 	

prov.	|    |    |	indirizzo	 	

PEC / posta
elettronica	 	

C.A.P.	|    |    |    |    |    |

Telefono fisso/mobile____________________________________
CHIEDE

a)    Qualificazione dell’intervento

Il rilascio del permesso di costruire per la seguente tipologia di intervento:

a.1	¨	interventi di cui all’articolo 20 comma 1  della LR 16/2016

a.2	¨	interventi assoggettati a Pianificazione attuativa

a.3	¨	titolo unico, ai sensi dell’articolo 7 del d.P.R. n. 160/2010

a.4        ¨     intervento realizzato, ai sensi dell’articolo 36, comma 1 della Norma, e conforme alla disciplina urbanistica ed edilizia vigente sia al momento della realizzazione, sia al momento della presentazione della richiesta

a.5        ¨ intervento in deroga alle previsioni degli strumenti di pianificazione urbanistica vigenti, ai sensi dell’art. 14 della Norma. In particolare si chiede di derogare:

¨ alla densità edilizia (specificare)  	

¨ all’altezza (specificare)  	

¨ alla distanza tra i fabbricati (specificare)  	

a.6	¨    variazione essenziale e/o sostanziale al/alla

a.5.1  ¨   titolo unico	n.    	

del   |    |    |    |    |    |    |__|    |

a.5.2  ¨   permesso di costruire	n.    	

del   |    |    |    |    |    |    |__|    |

a.5.3  ¨   denuncia di inizio attività	n.    	
(articolo 22, comma 3, della Norma)

del   |    |    |    |    |    |    |__|    |

DICHIARAZIONI

Il titolare, consapevole delle pene stabilite per false attestazioni e mendaci dichiarazioni ai sensi dell’articolo 76 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e degli artt. 483,495 e 496 del Codice Penale e che inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione resa, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento conseguito sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi dell’art. 75 del d.P.R. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità

DICHIARA

b)   Titolarità dell’intervento

di avere titolo alla presentazione di questa pratica edilizia in quanto

 	   (Ad es. proprietario, comproprietario, usufruttuario, ecc.)

dell’immobile interessato dall’intervento e di

b.1   ¨  avere titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento

b.2   ¨  non avere titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento, ma di disporre comunque della dichiarazione di assenso dei terzi titolari di altri diritti reali o obbligatori

c)    Localizzazione dell’intervento

che l’intervento interessa l’immobile

sito in	(via, piazza, ecc.)  	

n.	 	

scala	 	

piano	 	

interno	 	

C.A.P.	|    |    |    |    |    |

censito al catasto

¨ fabbricati

¨ terreni

foglio n.	 	

map.	 	

(se presenti)

sub.	 	

sez.	 	

sez.
urb.	 	

avente destinazione d’uso

(Ad es. residenziale, industriale, commerciale, ecc.)

d)   Opere su parti comuni o modifiche esterne

d.1   ¨  non riguardano parti comuni

d.2   ¨  riguardano le parti comuni di un fabbricato condominiale

d.3   ¨  riguardano parti comuni di un fabbricato con più proprietà, non costituito in condominio, e dichiara che l’intervento è stato approvato dai comproprietari delle parti comuni, come risulta da atto consegnato al progettista ovvero dalla sottoscrizione degli elaborati da parte di tutti i comproprietari corredata da copia di documento d’identità

d.4   ¨  riguardano parti dell’edificio di proprietà comune ma non necessitano di assenso perché, secondo l’art.
1102 c.c., apportano, a spese del titolare, le modificazioni necessarie per il miglior godimento delle parti comuni non alterandone la destinazione e senza impedire agli altri partecipanti di usufruirne secondo il loro diritto

e)    Descrizione sintetica dell’intervento

che i lavori per i quali viene inoltrata la presente richiesta di permesso di costruire consistono in:

f)	Regolarità urbanistica e precedenti edilizi

f.1	
¨	
che le opere riguardano un intervento di nuova costruzione su area libera	
f.2	¨	che lo stato attuale dell’immobile risulta:	

f.2.1  ¨  pienamente conforme alla documentazione dello stato di fatto legittimato dal seguente titolo/pratica edilizia (o, in assenza, dal primo accatastamento)

f.2.2  ¨  in difformità rispetto al seguente titolo/pratica edilizia (o, in assenza, dal primo accatastamento), tali opere sono state realizzate in data |    |    |    |    |    |    |__|     |

f.2.(1-2).1	¨  titolo unico (SUAP)	n.	 		del	|    |   |    |    |    |    |    |   |	

f.2.(1-2).2	
¨  permesso di costruire /
licenza edil. / conc. edilizia	

n.	

del	

|    |    |    |    |    |    |   |    |	

f.2.(1-2).3	¨  autorizzazione edilizia	n.    	

del  |    |    |    |    |    |    |   |    |

f.2.(1-2).4	¨  comunicazione edilizia	n.    	
(art. 26 l. n. 47/1985)

f.2.(1-2).5	¨  condono edilizio	n.    	

del  |    |    |    |    |    |    |   |    |

del  |    |    |    |    |    |    |   |    |

f.2.(1-2).6	¨  denuncia di inizio attività	n.    	

del  |    |    |    |    |    |    |   |    |

f.2.(1-2).7	¨  segnalazione certificata
di inizio attività	n.    	

del  |    |    |    |    |    |    |   |    |

f.2.(1-2).8	¨  comunicazione edilizia libera  n.    	

del  |    |    |    |    |    |    |   |    |

f.2.(1-2).9	¨  altro  	

n.    	

del  |    |    |    |    |    |    |   |    |

f.2.(1-2).10	¨  primo accatastamento

f.2.3  ¨  non sono stati reperiti titoli abilitativi essendo l’immobile di remota costruzione e non interessato successivamente da interventi edilizi per i quali era necessario di munirsi di titoli abilitativi

g)   Calcolo del contributo di costruzione

che l’intervento da realizzare

g.1	¨	è a titolo gratuito, ai sensi della seguente normativa   		
g.2	¨	è a titolo oneroso e pertanto	
g.2.1.1  ¨  chiede allo Sportello Unico di effettuare il calcolo del contributo di costruzione e a tal fine
allega la documentazione tecnica necessaria alla sua determinazione

g.2.1.2  ¨  allega il prospetto di calcolo preventivo del contributo di costruzione a firma di tecnico abilitato

inoltre, relativamente al pagamento del contributo di costruzione

g.2.2.1  ¨  dichiara che il versamento del contributo di costruzione sarà effettuato al momento del ritiro del titolo abilitativo

g.2.2.2  ¨  chiede la rateizzazione del contributo di costruzione secondo le modalità stabilite dal Comune

infine, relativamente agli oneri di urbanizzazione

g.2.3.1  ¨   chiede di eseguire direttamente, a scomputo di quanto dovuto, le opere di urbanizzazione e a tal fine allega la proposta di progetto per la realizzazione delle stesse

h)   Tecnici incaricati

di  aver  incaricato  in  qualità  di  progettista  delle  opere  architettoniche,  il  tecnico  indicato  alla  sezione  2 dell’allegato “SOGGETTI COINVOLTI” e dichiara inoltre

h.1	¨	di aver incaricato, in qualità di progettista delle opere strutturali, di direttori dei lavori, e di altri tecnici, i soggetti indicati alla sezione 2 dell’allegato “SOGGETTI COINVOLTI”

h.2	¨	che il progettista delle opere strutturali, il/i direttore/i dei lavori e gli altri tecnici incaricati saranno individuati prima dell’inizio dei lavori

i)	Impresa esecutrice dei lavori

i.1	¨	che i lavori saranno eseguiti/sono stati eseguiti dalla/e impresa/e indicata/e alla sezione 3 dell’allegato
“SOGGETTI COINVOLTI”

i.2	¨	che l’impresa esecutrice/imprese esecutrici dei lavori sarà/saranno individuata/e prima dell’inizio dei lavori

i.3	¨	che, in quanto opere di modesta entità che non interessano le specifiche normative di settore, i lavori saranno eseguiti/sono stati eseguiti in prima persona, senza alcun affidamento a ditte esterne

l)	Rispetto degli obblighi in materia di salute e sicurezza nei luoghi di lavoro

che l’intervento

l.1	¨	ricade nell’ambito di applicazione del d.lgs. n. 81/2008	
l.2	
¨	non ricade nell’ambito di applicazione del d.lgs. n. 81/2008	

m)  Diritti di terzi

di essere consapevole che il permesso di costruire non comporta limitazione dei diritti dei terzi

n)   Rispetto della normativa sulla privacy

di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali posta al termine del presente modulo

QUADRO RIEPILOGATIVO DELLA DOCUMENTAZIONE GIÀ DISPONIBILE E ALLEGATA

Il titolare allega, quale parte integrante e sostanziale della presente richiesta di permesso di costruire, la documentazione di seguito indicata:

Atti in possessod el Comune
e di altre amm.ni	

Atti allegati	

Denominazione allegato	
Quadro informativo di riferimento	

Casi in cui è previsto l’allegato	
	ü	Soggetti coinvolti	-	Sempre obbligatorio	
	ü	Ricevuta di versamento dei diritti di segreteria	-	Sempre obbligatorio	
	ü	Copia del documento di identità del/i titolare/i	-	Sempre obbligatorio	

¨	

¨	
Documentazione tecnica necessaria alla determinazione del contributo di costruzione	

g)	Se l’intervento da realizzare è
a titolo oneroso e si richiede allo Sportello Unico di effettuare il calcolo del contributo di costruzione	

¨	
¨	
Prospetto di calcolo preventivo del contributo di costruzione		Se l’intervento da realizzare è a  titolo  oneroso  ed  il contributo di costruzione è calcolato dal tecnico abilitato	

¨	
¨	
Proposta di progetto per la realizzazione delle opere di urbanizzazione		Se l’intervento da realizzare è a titolo oneroso e viene richiesto lo scomputo degli oneri di urbanizzazione	

¨	
¨	Estremi del codice identificativo della marca da bollo e scansione della stessa, annullata mediante la data, ovvero altre modalità di assolvimento, anche virtuale, dell’imposta di bollo	

-	Se la documentazione presentata è relativa a procedimenti   da   avviare   a cura dello sportello unico.	

¨	
¨	
Dichiarazione di assenso dei terzi titolari di altri diritti reali o obbligatori	

b)	
Se  non  si  ha  titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento	

¨	
¨	

Copia dei documenti d’identità dei comproprietari	

d)	Se gli eventuali comproprietari dell’immobile  hanno sottoscritto  gli  elaborati allegati	

¨	

¨	

Modello ISTAT	

-	Per     interventi     di     nuova
costruzione e di ampliamento di  volume  di  fabbricati esistenti   (art.   7   D.Lgs.   n.
322/1989)	
	ü	
RELAZIONE TECNICA DI ASSEVERAZIONE	
Sempre obbligatorio	

¨	
. ¨	Elaborati  grafici  dello  stato  di  fatto,  di  progetto  e	
-	
Sempre obbligatori	

¨	
¨	
Documentazione fotografica dello stato di fatto	
-	
Sempre obbligatoria	

¨	

¨	

Elaborati relativi al superamento delle barriere architettoniche	

4)	

Se l’intervento è soggetto alle prescrizioni dell’art. 82 e seguenti  (edifici  privati  aperti al pubblico) ovvero degli artt.
77 e seguenti (nuova costruzione  e  ristrutturazione di interi edifici residenziali) ) della Norma	

¨	

¨	

Richiesta di deroga alla normativa per l’abbattimento delle barriere architettoniche			

¨	

¨	

Progetto degli impianti	

5)	Se      l’intervento     comporta
installazione, trasformazione o ampliamento di impianti tecnologici, ai sensi del d.m. n. 37/2008	

¨	

¨	
Relazione tecnica sui consumi energetici
(può essere trasmessa in allegato alla comunicazione
di inizio lavori)	

6)	
Se    intervento    è    soggetto all’applicazione  del  d.lgs.  n.
192/2005   e/o   del   d.lgs.   n.
28/2011	

¨	

¨	

Documentazione di impatto acustico	

7)	Se        l’intervento        rientra
nell’ambito di applicazione dell’art. 8, commi 2 e 4, della l. n.  447/1995,  integrato  con  il
contenuto dell’art. 4 del d.P.R.
n. 227/2011.	

comparativi

¨	

¨	

Valutazione previsionale di clima acustico		
Se l’intervento rientra nell’ambito di applicazione dell’art. 8, comma 3, della l. n.
447/1995.	

¨	

¨	

Autocertificazione del tecnico abilitato		Se l’intervento riguarda nuovi
insediamenti residenziali prossimi alle opere soggette a documentazione di impatto acustico, di cui all’art. 8, comma 2, L. N.447/95, in Comune che abbia approvato la classificazione acustica, ma rispettano i requisiti di protezione acustica: art. 8, comma   3-bis,   della   L.   N.
447/1995	

¨	

¨	

Dichiarazione sostitutiva		Se l’intervento, rientra nelle attività  “a  bassa  rumorosità”,
di cui all’allegato B del d.P.R. n. 227 del 2011, che utilizzano
impianti di diffusione sonora ovvero                       svolgono
manifestazioni  ed  eventi  con
diffusione di musica o utilizzo di strumenti musicali, ma rispettano i limiti di rumore individuati   dal   d.P.C.M.   n.
14/11/97 (assoluti e differenziali): art.4, comma 1, dPR 227/2011;

ovvero se l’intervento non rientra nelle attività “a bassa rumorosità”, di cui all’allegato B del DPR 227 del 2011, e rispetta i limiti di rumore individuati   dal   d.P.C.M.   n.
14/11/97 (assoluti e differenziali): art.4, comma 2,
dPR 227/2011	

¨	

¨	

Provvedimento di VIA o AIA, comprensivo dell’assenso al Piano di Utilizzo dei materiali da scavo, rilasciato da  		

8)	Se  opere  soggette  a  VIA  o
AIA che comportano la produzione di terre e rocce da
scavo      considerati      come
sottoprodotti, e con volumi maggiori di 6000 mc, ai sensi dell’art. 184-bis, comma 2-bis, d.lgs n. 152/2006 e del d.m. n.
161/2012 (e la VIA o AIA non ha assunto il valore e gli effetti di titolo edilizio),	

¨	

¨	

Autocertificazione del titolare resa all’ARPA ai sensi del comma 2 dell’art. 41-bis D.L. n. 69 del 2013		Se opere non soggette a VIA
o AIA, o con volumi inferiori o uguali a 6000 mc, che comportano la produzione di terre e rocce da scavo considerati    come sottoprodotti, ai sensi del comma  1  dell’articolo  41-bis d.l. n. 69/2013	

¨	

¨	

Autocertificazione sul riutilizzo nello stesso luogo dei materiali da scavo		Se  le  opere  comportano  la
produzione di materiali da scavo che saranno riutilizzati nello stesso luogo di produzione art. 185, comma 1, lettera c), d.lgs. n. 152/2006	

¨	

¨	
Documentazione necessaria per la valutazione del progetto da parte dei Vigili del Fuoco	

9)	
Se l’intervento è soggetto a valutazione di conformità ai sensi dell’art. 3 del d.P.R. n.
151/2011	

¨	

¨	
Documentazione necessaria all’ottenimento della deroga all’integrale osservanza delle regole tecniche di prevenzione incendi			

¨	

¨	

Documentazione relativa al piano di lavoro di demolizione o rimozione dell’amianto	

10)	
Se le opere interessano parti di edifici con presenza di fibre di amianto	

¨	
¨	
Documentazione necessaria per il rilascio del parere igienico sanitario	

11)	Se l’intervento comporta valutazioni tecnico- discrezionali sulla conformità alle norme igienico-sanitarie	

¨	

¨	

Denuncia dei lavori
(può essere trasmessa in allegato alla comunicazione di inizio lavori)	

12)	Se   l’intervento   prevede   la
realizzazione di opere in conglomerato cementizio armato,          normale          e
precompresso  ed  a  struttura
metallica     da  denunciare  ai	
				sensi dell’art. 65 )	della Norma		

¨	

¨	
Denuncia dei lavori in zona sismica
(può essere trasmessa in allegato alla comunicazione di inizio lavori)		
Se l’intervento prevede opere da denunciare ai sensi dell’art.
93 ) della Norma	

¨	

¨	
Documentazione	necessaria	per	il	rilascio dell’autorizzazione sismica		
Se l’intervento prevede opere da autorizzare ai sensi dell’art.
94 ) della Norma	

¨	
¨	Risultati  delle  analisi  ambientali  sulla  qualità  dei terreni	
13)	Se  l’intervento  richiede indagini ambientali preventive sulla qualità dei terreni	

¨	

¨	
Relazione geologica/geotecnica
(può essere trasmessa in allegato alla comunicazione
di inizio lavori)	

-	Se      l’intervento     comporta
opere   elencate   nelle   NTC
14/01/2008 per cui è necessaria la progettazione geotecnica	

¨	
¨	Documentazione  necessaria  ai  fini  del  rispetto  di	
14)		
		VINCOLI	

¨	
¨	
Documentazione necessaria per il rilascio della autorizzazione paesaggistica	
15)	Se l’intervento ricade in zona
sottoposta a tutela e altera i luoghi   o   l’aspetto   esteriore degli edifici	

¨	
¨	
Documentazione   necessaria   per   il   rilascio   del parere/nulla osta da parte della Soprintendenza	

16)	Se   l’immobile   oggetto   dei lavori è sottoposto a tutela ai sensi  del  Titolo  I,  Capo  I, Parte II del d.lgs. n. 42/2004	

¨	

¨	
Documentazione necessaria per il rilascio del parere/nulla osta dell’ente competente per bene in area protetta	

17)	Se   l’immobile   oggetto   dei lavori ricade in area tutelata e le opere comportano alterazione dei luoghi ai sensi della legge n. 394/1991	

¨	
¨	
Documentazione	necessaria	per	il	rilascio dell’autorizzazione relativa al vincolo idrogeologico	

18)	Se l’area oggetto di intervento è sottoposta a tutela ai sensi dell’articolo  61  del  d.lgs.  n.
152/2006	

¨	
¨	
Documentazione	necessaria	per	il	rilascio dell’autorizzazione relativa al vincolo idraulico	

19)	Se l’area oggetto di intervento è sottoposta a tutela ai sensi dell’articolo  115  del  d.lgs.  n.
152/2006	

¨	
¨	
Documentazione   necessaria   all’approvazione   del progetto in zona speciale di conservazione	

20)	Se l’intervento è soggetto a valutazione d’incidenza nelle zone appartenenti alla rete “Natura 2000”	

obblighi imposti dalla normativa regionale

¨	

¨	

Documentazione   necessaria   per   la   richiesta   di deroga alla fascia di rispetto cimiteriale	

21)	Se   l’intervento   ricade   nella
fascia di rispetto cimiteriale e non è consentito ai sensi dell’articolo  338  del  testo unico   delle   leggi   sanitarie
1265/1934	

¨	

¨	
Documentazione necessaria alla valutazione del progetto da parte del Comitato Tecnico Regionale per interventi in area di danno da incidente rilevante	

22)	

Se l’intervento ricade in area a rischio d’incidente rilevante	

¨	

¨	Documentazione necessaria per il rilascio di atti di assenso relativi ad altri vincoli di tutela ecologica (specificare i vincoli in oggetto)	

23)	

(ad es. se l’intervento ricade nella fascia di rispetto dei depuratori)	

¨	

¨	Documentazione necessaria per il rilascio di atti di assenso relativi ai vincoli di tutela funzionale (specificare i vincoli in oggetto)	

24)	

(ad es. se l’intervento ricade nella  fascia  di  rispetto stradale, ferroviario, di elettrodotto, gasdotto, militare, ecc.)	

Data e luogo	il/i dichiaranti

INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d.lgs. n. 196/2003)

Ai sensi dell’art. 13 del codice in materia di protezione dei dati personali si forniscono le seguenti informazioni:
Finalità del trattamento: I dati personali dichiarati saranno utilizzati dagli uffici nell’abito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Modalità: Il trattamento avverrà sia con strumenti cartacei sia su supporti informatici a disposizione degli uffici.
Ambito di comunicazione: I dati verranno comunicati a terzi ai sensi della l. n. 241/1990, ove applicabile, e in caso di verifiche ai sensi dell’art. 71 del d.P.R. n. 445/2000.
Diritti: Il sottoscrittore può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento e integrazione dei dati ai sensi dell’art. 7 del d.lgs. n. 196/2003 rivolgendo le richieste al SUAP/SUE.

Titolare: SUAP/SUE di  	

Pratica edilizia	 	

del

Protocollo	 	

SOGGETTI COINVOLTI

1. TITOLARI (compilare solo in caso di più di un titolare)

Cognome e
Nome	 	

codice fiscale	|    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |     |     |     |     |     |

nato a	 	

prov.	|    |    |	stato	 	

nato il	|     |     |    |    |    |    |    |    |		

residente in	
 		
prov.	
|     |     |	
stato	

indirizzo	 	

n.   	

C.A.P.	|    |    |    |    |__|

posta elettronica	 	

Cognome e
Nome	 	

codice fiscale	|    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |     |     |     |     |     |

nato a	 	

prov.	|    |    |	stato	 	

nato il	|    |    |    |    |    |    |    |    |

residente in	 	

prov.	|    |    |	stato	 	

indirizzo	 	

n.   	

C.A.P.	|    |    |    |    |__|

posta elettronica	 	

Cognome e
Nome	 	

codice fiscale	|    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |     |     |     |     |     |

nato a	 	

prov.	|    |    |	stato	 	

nato il	|    |    |    |    |    |    |    |    |

residente in	 	

prov.	|    |    |	stato	 	

indirizzo	 	

n.   	

C.A.P.	|    |    |    |    |__|

posta elettronica	 	

2. TECNICI INCARICATI (compilare obbligatoriamente)

Progettista delle opere architettoniche (sempre necessario)

¨ incaricato anche come direttore dei lavori delle opere architettoniche

Cognome e
Nome	 	

codice fiscale	|    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |     |     |     |     |     |

nato a	 	

prov.	|    |    |	stato	 	

nato il	|    |    |    |    |    |    |    |    |

residente in	 	

prov.	|    |    |	stato	 	

indirizzo	 	

n.   	

C.A.P.	|    |    |    |    |__|

con studio in	 	

prov.	|    |    |	stato	 	

indirizzo	 	

n.   	

C.A.P.	|    |    |    |    |__|

Iscritto
all’ordine/collegio	 	

di	 	

al n.   |    |    |    |    |    |

Telefono	 	

fax.	 	

cell.   	

posta elettronica certificata

Firma per accettazione incarico

Direttore dei lavori delle opere architettoniche (solo se diverso dal progettista delle opere architettoniche)

Cognome e
Nome	 	

codice fiscale	|    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |     |     |     |     |     |

nato a	 	

prov.	|    |    |	stato	 	

nato il	|    |    |    |    |    |    |    |    |

residente in	 	

prov.	|    |    |	stato	 	

indirizzo	 	

n.   	

C.A.P.	|    |    |    |    |__|

con studio in	 	

prov.	|    |    |	stato	 	

indirizzo	 	

n.   	

C.A.P.	|    |    |    |    |__|

Iscritto
all’ordine/collegio	 	

di	 	

al n.   |    |    |    |    |    |

Telefono	 	

fax.	 	

cell.   	

posta elettronica certificata

Firma per accettazione incarico

Progettista delle opere strutturali (solo se necessario)

¨ incaricato anche come direttore dei lavori delle opere strutturali

Cognome e
Nome	 	

codice fiscale	|    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |     |     |     |     |     |

nato a	 	

prov.	|    |    |	stato	 	

nato il	|    |    |    |    |    |    |    |    |

residente in	 	

prov.	|    |    |	stato	 	

indirizzo	 	

n.   	

C.A.P.	|    |    |    |    |__|

con studio in	 	

prov.	|    |    |	stato	 	

indirizzo	 	

n.   	

C.A.P.	|    |    |    |    |__|

Iscritto
all’ordine/collegio	 	

di	 	

al n.   |    |    |    |    |    |

Telefono	 	

fax.	 	

cell.   	

posta elettronica certificata

Firma per accettazione incarico

Direttore dei lavori delle opere strutturali  (solo se diverso dal progettista delle opere strutturali)
Cognome e
Nome	 	

codice fiscale	|    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |     |     |     |     |     |

nato a	 	

prov.	|    |    |	stato	 	

nato il	|     |     |    |    |    |    |    |    |		

residente in	
 		
prov.	
|     |     |	
stato	

indirizzo	 	

n.   	

C.A.P.	|    |    |    |    |__|

con studio in	 	

prov.	|    |    |	stato	 	

indirizzo	 	

n.   	

C.A.P.	|    |    |    |    |__|

Iscritto
all’ordine/collegio	 	

di	 	

al n.   |    |    |    |    |    |

Telefono	 	

fax.	 	

cell.   	

posta elettronica certificata

Firma per accettazione incarico

Altri tecnici incaricati (la sezione è ripetibile in base al numero di altri tecnici coinvolti nell’intervento)

Incaricato della	(ad es. progettazione degli impianti/certificazione energetica/esecuzione del Piano di Utilizzo, ecc.)

Cognome e
Nome	 	

codice fiscale	|    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |     |     |     |     |     |

nato a	 	

prov.	|    |    |	stato	 	

nato il	|    |    |    |    |    |    |    |    |

residente in	 	

prov.	|    |    |	stato	 	

indirizzo	 	

n.   	

C.A.P.	|    |    |    |    |__|

con studio in	 	

prov.	|    |    |	stato	 	

indirizzo	 	

n.   	

C.A.P.	|    |    |    |    |__|

(se il tecnico è iscritto ad un ordine professionale)

Iscritto all’ordine/collegio

di	 	

al n.   |    |    |    |    |    |

(se il tecnico è dipendente di un’impresa) Dati dell’impresa

Ragione sociale	 	

codice fiscale /
p. IVA	|    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |     |     |     |     |     |

Iscritta alla
C.C.I.A.A. di	 	

prov.	|    |    |	n.   |    |    |    |    |    |    |    |

con sede in	 	

prov.	|    |    |	stato	 	

indirizzo	 	

n.   	

C.A.P.	|    |    |    |    |__|

il cui legale
rappresentante è	 	

Estremi dell’abilitazione (se per lo svolgimento dell’attività oggetto dell’incarico è richiesta una specifica autorizzazione iscrizione in albi e registri)

Telefono	 	

fax.	 	

cell.   	

posta elettronica	 	

Firma per accettazione incarico

3.  IMPRESE ESECUTRICI
(compilare in caso di affidamento dei lavori ad una o più imprese)

Ragione sociale	 	

codice fiscale /
p. IVA	|    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |     |     |     |     |     |

Iscritta alla
C.C.I.A.A. di	 	

prov.	|    |    |	n.   |    |    |    |    |    |    |    |

con sede in	 	

prov.	|    |    |	stato	 	

indirizzo	 	

n.   	

C.A.P.	|    |    |    |    |__|

il cui legale
rappresentante è	 	

codice fiscale	|    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |     |     |     |     |     |

nato a	 	

prov.	|    |    |	stato	 	

nato il	|    |    |    |    |    |    |    |    |

Telefono	 	

fax.	 	

cell.   	

posta elettronica	 	

Firma per accettazione incarico

Dati per la verifica della regolarità contributiva

¨ Cassa edile	sede di    	

codice impresa n.    	

codice cassa n.    	

¨ INPS	sede di    	

Matr./Pos. Contr. n.    	

¨ INAIL	sede di    	

codice impresa n.    	

pos. assicurativa territoriale n.    	

Ragione sociale	 	

codice fiscale /
p. IVA	|    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |     |     |     |     |     |

Iscritta alla
C.C.I.A.A. di	 	

prov.	|    |    |	n.   |    |    |    |    |    |    |    |

con sede in	 	

prov.	|    |    |	stato	 	

indirizzo	 	

n.   	

C.A.P.	|    |    |    |    |__|

il cui legale
rappresentante è	 	

codice fiscale	|    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |     |     |     |     |     |

nato a	 	

prov.	|    |    |	stato	 	

nato il	|    |    |    |    |    |    |    |    |

Telefono	 	

fax.	 	

cell.   	

posta elettronica	 	

Firma per accettazione incarico

Dati per la verifica della regolarità contributiva

¨ Cassa edile	sede di    	

codice impresa n.    	

codice cassa n.    	

¨ INPS	sede di    	

Matr./Pos. Contr. n.    	

¨ INAIL	sede di    	

codice impresa n.    	

pos. assicurativa territoriale n.    	

Ragione sociale	 	

codice fiscale /
p. IVA	|    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |     |     |     |     |     |

Iscritta alla
C.C.I.A.A. di	 	

prov.	|    |    |	n.   |    |    |    |    |    |    |    |

con sede in	 	

prov.	|    |    |	stato	 	

indirizzo	 	

n.   	

C.A.P.	|    |    |    |    |__|

il cui legale
rappresentante è	 	

codice fiscale	|    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |     |     |     |     |     |

nato a	 	

prov.	|    |    |	stato	 	

nato il	|    |    |    |    |    |    |    |    |

Telefono	 	

fax.	 	

cell.   	

posta elettronica	 	

Firma per accettazione incarico

Dati per la verifica della regolarità contributiva

¨ Cassa edile	sede di    	

codice impresa n.    	

codice cassa n.    	

¨ INPS	sede di    	

Matr./Pos. Contr. n.    	

¨ INAIL	sede di    	

codice impresa n.    	

pos. assicurativa territoriale n.    	

Pratica edilizia	 	

del

Protocollo	 	

RELAZIONE TECNICA DI ASSEVERAZIONE
(art. 20, della Norma

DATI  DEL PROGETTISTA

Cognome e
Nome	 	

codice fiscale	|    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |     |     |     |     |     |

nato a	 	

prov.	|    |    |	stato	 	

nato il	|    |    |    |    |    |    |    |    |

residente in	 	

prov.	|    |    |	stato	 	

indirizzo	 	

n.   	

C.A.P.	|    |    |    |    |__|

con studio in	 	

prov.	|    |    |	stato	 	

indirizzo	 	

n.   	

C.A.P.	|    |    |    |    |__|

Iscritto
all’ordine/collegio	 	

di	 	

al n.   |    |    |    |    |    |

Telefono	 	

fax.	 	

cell.   	

posta elettronica certificata

N.b. I dati del progettista coincidono con quelli già indicati, nella sezione 2 dell’Allegato “Soggetti coinvolti”, per il progettista delle opere architettoniche

DICHIARAZIONI

Il progettista, in qualità di tecnico asseverante, preso atto di assumere la qualità di persona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi degli articoli 359 e 481 del Codice Penale e consapevole delle penalità previste in caso di dichiarazioni mendaci o che affermano fatti non conformi al vero, sotto la propria responsabilità

DICHIARA

1)    Tipologia di intervento e descrizione sintetica delle opere

che i lavori riguardano l’immobile individuato nella richiesta di permesso di costruire di cui la presente relazione costituisce parte integrante e sostanziale;

che le opere in progetto sono subordinate a rilascio del permesso di costruire in quanto rientrano nella seguente
tipologia di intervento:

1.1	¨	Intervento di nuova costruzione   (articolo 3, comma 1, lettera e) ) della Norma

1.1.1   ¨  costruzione di manufatti edilizi fuori terra o interrati, ovvero l'ampliamento di quelli esistenti all'esterno  della  sagoma  esistente  ,  fermo  restando,  per  gli  interventi  pertinenziali,  quanto previsto alla lettera e.6)

1.1.2   ¨  interventi di urbanizzazione primaria e secondaria realizzati da soggetti diversi dal Comune

1.1.3 ¨ realizzazione di infrastrutture e di impianti, anche per pubblici servizi, che comporti la trasformazione in via permanente di suolo inedificato

1.1.4   ¨  installazione di torri e tralicci per impianti radio-ricetrasmittenti e di ripetitori per i servizi di telecomunicazione (punto da ritenersi abrogato implicitamente dagli  artt. 87 e segg. del d.lgs. n.
259 del 2003

1.1.5   ¨  l’installazione di manufatti leggeri, anche prefabbricati, e di strutture di qualsiasi genere, quali roulottes, campers, case mobili, imbarcazioni, che siano utilizzati come abitazioni, ambienti di lavoro, oppure come depositi, magazzini e simili, ad eccezione di quelli che siano diretti a soddisfare esigenze meramente temporanee o siano ricompresi in strutture ricettive all’aperto per la sosta e il soggiorno dei turisti, previamente autorizzate sotto il profilo urbanistico, edilizio e, ove previsto, paesaggistico, in conformità alle normative regionali di settore

1.1.6 ¨ interventi pertinenziali che le norme tecniche degli strumenti urbanistici, in relazione alla zonizzazione e al pregio ambientale e paesaggistico delle aree, qualifichino come interventi di nuova costruzione, ovvero che comportino la realizzazione di un volume superiore al 20% del volume dell’edificio principale

1.1.7   ¨  realizzazione di depositi di merci o di materiali, la realizzazione di impianti per attività produttive all'aperto ove comportino l'esecuzione di lavori cui consegua la trasformazione permanente del suolo inedificato;

1.2       ¨     Interventi di ristrutturazione urbanistica  quelli  rivolti  a  sostituire  l'esistente  tessuto  urbanistico- edilizio con altro diverso, mediante un insieme sistematico di interventi edilizi, anche con la modificazione del disegno dei lotti, degli isolati e della rete stradale (articolo 3, comma 1, lettera f) della Norma)

1.3       ¨     Interventi di ristrutturazione edilizia che portino ad un organismo edilizio in tutto o in parte diverso dal precedente e che comportino modifiche della volumetria complessiva degli edifici o dei prospetti, ovvero che,  limitatamente  agli  immobili  compresi  nelle  zone  omogenee  A,  comportino  mutamenti  della destinazione d'uso        nonché  gli  interventi  che  comportino  modificazioni  della  sagoma  di  immobili sottoposti a vincoli ai sensi del decreto legislativo 22 gennaio 2004, n. 42 e s.m.i. (articolo 10, comma 1, lettera c) della Norma)

1.4	¨	Interventi di recupero volumetrico ai fini abitativi (articolo 10, comma 1, lettera d) della Norma):	

1.5	
¨	
altro non indicato nei punti precedenti e che consistono in:	

2)   Dati geometrici dell'immobile oggetto di intervento

che i dati geometrici dell’immobile oggetto di intervento sono i seguenti:

superficie lorda di pavimento (s.l.p.)	
mq		

superficie coperta (s.c.)	
mq		

volumetria	
mc		

numero dei piani	
n		

3)    Strumentazione urbanistica comunale vigente e in salvaguardia

che l’area/immobile oggetto di intervento risulta individuata dal/è da realizzarsi su:
		SPECIFICARE	ZONA	ART.	
¨	PRG			
¨	PIANO PARTICOLAREGGIATO				
¨	PIANO DI RECUPERO				
¨	P.I.P				
¨	P.E.E.P.				
¨	ALTRO:				

4)    Barriere architettoniche

che l’intervento
4.1	¨	non è soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti della Norma e del d.m. n. 236/1989	
4.2	¨	interessa  un  edificio  privato  aperto  al  pubblico  e  che  le  opere  previste  sono  conformi	
all’articolo 82 della Norma come da relazione e schemi dimostrativi allegati al progetto
4.3	¨	è soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti della Norma e del d.m. n. 236/1989 e, come da
relazione e schemi dimostrativi allegati, soddisfa il requisito di:
4.3.1	¨	accessibilità	
4.3.2	¨	visitabilità	
4.3.3	¨	adattabilità	

4.4         ¨     pur essendo soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti della Norma e del d.m. n. 236/1989, non rispetta la normativa in materia di barriere architettoniche, pertanto si richiede la deroga, come meglio descritto nella relazione tecnica allegata e schemi dimostrativi allegati

5)    Sicurezza degli impianti

che l’intervento
5.1	¨	non comporta l’installazione, la trasformazione o l’ampliamento di impianti tecnologici	
5.2	¨	comporta l’installazione, la trasformazione o l’ampliamento dei seguenti impianti tecnologici:	
(è possibile selezionare più di un’opzione)	
5.2.1

5.2.2	¨

¨	di produzione, trasformazione, trasporto, distribuzione, utilizzazione dell'energia elettrica, di protezione contro le scariche atmosferiche, di automazione di porte, cancelli e barriere radiotelevisivi, antenne ed elettronici in genere	
5.2.3	¨	di riscaldamento, di climatizzazione, di condizionamento e di refrigerazione di qualsiasi natura
o specie, comprese le opere di evacuazione dei prodotti della combustione e delle condense, e di ventilazione ed aerazione dei locali	
5.2.4	¨	idrici e sanitari di qualsiasi natura o specie	
5.2.5

5.2.6	¨

¨	per la distribuzione e l'utilizzazione di gas di qualsiasi tipo, comprese le opere di evacuazione
dei prodotti della combustione e ventilazione ed aerazione dei locali;
impianti di sollevamento di persone o di cose per mezzo di ascensori, di montacarichi, di scale	
		mobili e simili	
5.2.7	¨	di protezione antincendio	
5.2.8	¨	altre   tipologie   di   impianti,   anche   definite   dalla   corrispondente   normativa   regionale	

pertanto, ai sensi del d.m. 22 gennaio 2008, n. 37, l’intervento proposto:

5.2.(1-8).1   ¨  non è soggetto agli obblighi di presentazione del progetto
5.2.(1-8).2   ¨  è soggetto agli obblighi di presentazione del progetto e pertanto
5.2.(1-8).2.1   ¨  allega i relativi elaborati

6)    Consumi energetici

che l’intervento, in materia di risparmio energetico,
6.1.1   ¨  non è soggetto al deposito del progetto e della relazione tecnica di cui all’articolo 125 della Norma e del d.lgs. n. 192/2005
6.1.2   ¨  è soggetto all’applicazione dell’articolo 125 della Norma e del d.lgs. n. 192/2005, pertanto la relazione
tecnica sul rispetto delle prescrizioni in materia di risparmio energetico e la documentazione richiesta dalla legge
6.1.2.1   ¨  sono allegate  alla presente richiesta di permesso di costruire
6.1.2.2   ¨  saranno presentate in allegato alla comunicazione di inizio lavori
che l’intervento, in relazione agli obblighi in materia di fonti rinnovabili
6.2.1   ¨  non è soggetto all’applicazione del d.lgs. n. 28/2011, in quanto non riguarda edifici di nuova costruzione
o edifici sottoposti ad una ristrutturazione rilevante
6.2.2   ¨  è soggetto all’applicazione del d.lgs. n. 28/2011, pertanto
6.2.2.1   ¨  il rispetto delle prescrizioni in materia di utilizzo di fonti di energia rinnovabili è indicato negli elaborati progettuali e nella relazione tecnica prevista dall’articolo 125 della Norma e dal d.lgs. n. 192/2005 in materia di risparmio energetico
6.2.2.2   ¨  l’impossibilità tecnica di ottemperare, in tutto o in parte, agli obblighi previsti, è evidenziata
nella relazione tecnica dovuta ai sensi dell’articolo 125 della Norma e del d.lgs. n. 192/2005, con l’indicazione della non fattibilità di tutte le diverse opzioni tecnologiche disponibili

7)    Tutela dall’inquinamento acustico

che l’intervento
7.1	¨  non rientra nell’ambito di applicazione dell’articolo 8 della l. n. 447/1995
7.2	¨  rientra  nell’ambito  di  applicazione  dell’articolo  8  della  l.  n.  447/1995,  integrato  con  i  contenuti dell’articolo 4 del d.P.R. n. 227/2011 e pertanto si allega:
7.2.1	¨  documentazione di impatto acustico (art. 8, commi 2 e 4, legge n. 447/1995)
7.2.2	¨  valutazione previsionale di clima acustico (art. 8, comma 3, legge n. 447/1995)
7.2.3      ¨  autocertificazione a firma del tecnico abilitato competente in acustica ambientale in cui si attesta il rispetto dei requisiti di protezione acustica in relazione alla zonizzazione acustica di riferimento (art. 8, comma 3-bis, legge n. 447/1995)
7.2.4	¨  dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà, a firma del titolare, relativa al rispetto dei limiti
stabiliti  dal  documento  di  classificazione  acustica  del  territorio  comunale  di  riferimento ovvero, ove questo non sia stato adottato, ai limiti individuati dal d.P.C.M. 14 novembre 1997 (art. 4, commi 1 e 2, DPR 227/2011)

8)   Produzione di materiali di risulta

che le opere

8.1	¨  non sono soggette alla normativa relativa ai materiali da scavo (art. 41-bis D.L. n. 69 del 2013 e art.
184-bis d.lgs. n. 152 del 2006)
8.2	¨  comportano  la  produzione  di  materiali  da  scavo  considerati  come  sottoprodotti  ai  sensi
dell’articolo 184-bis, comma 1, del d.lgs. n. 152/2006 o dell’articolo 41-bis, comma 1, D.L. n. 69 del 2013, e inoltre
8.2.1 ¨  le opere comportano la produzione di materiali da scavo per un volume superiore a 6000 mc
e sono soggette a VIA o AIA, e pertanto, ai sensi dell’art. 184-bis, comma 2-bis, e del d.m. n.
161/2012
8.2.1.1  ¨   si  allega/  si  comunicano  gli  estremi  del  .	Provvedimento  di  VIA  o  AIA,
comprensivo  dell’assenso  al  Piano  di  Utilizzo  dei  materiali  da  scavo,  rilasciato

da 	con	prot.	 	
|    |    |    |    |    |    |    | 	

in	data

8.2.2 ¨ le opere comportano la produzione di materiali da scavo per un volume inferiore o uguale a
6000 mc ovvero (pur superando tale soglia) non sono soggette a VIA o AIA, e pertanto
8.2.2.1 ¨	allega autocertificazione del titolare resa all’ARPA ai sensi del comma 2 dell’art.
41-bis D.L. n. 69 del 2013
8.3	¨  comportano  la  produzione  di  materiali  da  scavo  che  saranno  riutilizzati  nello  stesso  luogo  di
produzione e pertanto
8.3.1	¨  allega autocertificazione del titolare (che i materiali da scavo saranno riutilizzati nello
stesso luogo di produzione)
8.4	¨  riguardano interventi di demolizione di edifici o altri manufatti preesistenti e producono rifiuti la cui gestione è disciplinata ai sensi della parte quarta del d.lgs. n. 152/ 2006
8.5	¨	comportano la produzione di materiali da scavo che saranno gestiti dall’interessato come
rifiuti

9)    Prevenzione incendi

che l’intervento
9.1	¨  non è soggetto alle norme di prevenzione incendi
9.2	¨  è soggetto alle norme tecniche di prevenzione incendi e le stesse sono rispettate nel progetto
9.3	¨  presenta  caratteristiche  tali  da  non  consentire  l’integrale  osservanza  delle  regole  tecniche  di prevenzione incendi e pertanto
9.3.1   ¨	si allega la documentazione necessaria all’ottenimento della deroga

e che l’intervento
9.4	¨  non è soggetto alla valutazione del progetto da parte del Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco ai sensi del d.P.R. n. 151/2011
9.5	¨  è soggetto alla valutazione del progetto da parte del Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco, ai
sensi dell’articolo 3 del d.P.R. n. 151/2011 e pertanto
9.5.1   ¨	si allega la documentazione necessaria alla valutazione del progetto

9.6	¨  costituisce variante e il sottoscritto assevera che le modifiche non costituiscono variazione dei requisiti di sicurezza antincendio già approvati con parere del Comando Provinciale dei Vigili del fuoco

rilasciato con prot.  	

in data  |__|    |__|    |    |    |     |    |

10) Amianto

che le opere
10.1	¨  non interessano parti di edifici con presenza di fibre di amianto
10.2	¨  interessano parti di edifici con presenza di fibre di amianto e che è stato predisposto, ai sensi dei commi
2 e 5 dell’articolo 256 del d.lgs. n. 81/2008:
10.2.1	¨  è  stato  predisposto  il  Piano  di  Lavoro  di  demolizione  o  rimozione  dell’amianto in
allegato alla presente relazione di asseverazione
10.2.2	¨  il Piano di Lavoro di demolizione o rimozione dell’amianto sarà presentato 30 giorni
prima dell’inizio dei lavori

11) Conformità igienico-sanitaria

che l’intervento
11.1	¨  non è assoggettato alla verifica del rispetto dei requisiti igienico-sanitari
11.2	¨  è assoggettato alla verifica del rispetto dei requisiti igienico-sanitari e
11.2.1	¨  non  comporta  valutazioni  tecnico-discrezionali  e  pertanto  se  ne  autocertifica  la conformità in merito ai requisiti igienico-sanitari definiti dai regolamenti locali
11.2.2	¨  comporta valutazioni tecnico-discrezionali e pertanto
11.2.2.1   ¨  si allega la documentazione necessaria per il rilascio del parere igienico-
sanitario

12) Interventi strutturali e/o in zona sismica

che l’intervento
12.1   ¨   non prevede la realizzazione di opere di conglomerato cementizio armato, normale e precompresso
ed a struttura metallica
12.2   ¨    prevede la realizzazione di opere di conglomerato cementizio armato, normale e precompresso ed a
struttura metallica; pertanto
¨ si allega la documentazione relativa alla denuncia di cui all’articolo 65 della Norma
¨ la documentazione tecnica relativa alla denuncia di cui all’articolo 65 della Norma sarà allegata alla comunicazione di inizio lavori
e che l’intervento
12.3   non  prevede  opere  da  denunciare  o  autorizzare  ai  sensi  degli  articoli  93  e  94  della Norma o  della corrispondente normativa regionale
12.4	¨  costituisce una variante non sostanziale riguardante parti strutturali relativa ad un progetto esecutivo
delle	strutture	precedentemente	presentato	con	prot.	 	
in data  |    |    |    |    |    |    |    |    |
12.5	¨  prevede  opere  in  zona  sismica  da  denunciare  ai  sensi  dell’articolo  93  della  Norma  o  della corrispondente normativa regionale e pertanto
12.5.1	¨  e si allega la documentazione relativa alla denuncia dei lavori in zona sismica
12.5.2	¨  la documentazione relativa alla denuncia dei lavori in zona sismica sarà allegata alla
comunicazione di inizio lavori
12.6	¨  prevede opere strutturali soggette ad autorizzazione sismica ai sensi dell’articolo 94 della Norma o della corrispondente normativa regionale e pertanto
12.6.1	¨  e si allega la documentazione necessaria per il rilascio dell’autorizzazione sismica

13) Qualità ambientale dei terreni

che l’intervento, in relazione alla qualità ambientale dei terreni,

13.1	¨  non richiede indagini ambientali preventive in relazione alle attività finora svolte sull’area interessata dall’intervento
13.2	¨  a seguito delle preventive analisi ambientali effettuate, non necessita di bonifica, pertanto
13.2.1	¨  si allegano i risultati delle analisi ambientali dei terreni

DICHIARAZIONI SUL RISPETTO DI OBBLIGHI IMPOSTI ESCLUSIVAMENTE DALLA NORMATIVA REGIONALE (ad es. tutela del verde, illuminazione, ecc.)

14) Quadri informativi aggiuntivi (schema tipo)

che l’intervento/le opere
14.1	¨  non è soggetto / non comporta / non comprende...
14.2	¨  è soggetto / comporta / comprende....

DICHIARAZIONI RELATIVE AI VINCOLI

TUTELA STORICO-AMBIENTALE

15) Bene sottoposto ad autorizzazione paesaggistica

che l’intervento, ai sensi della Parte III del d.lgs. n. 42/2004 (Codice dei beni culturali e del paesaggio),
15.1	¨  non ricade in zona sottoposta a tutela
15.2	¨  ricade in zona tutelata e le opere comportano alterazione dei luoghi o dell’aspetto esteriore degli edifici e
15.2.1	¨  è assoggettato al procedimento semplificato di autorizzazione paesaggistica, in quanto
di lieve entità, secondo quanto previsto dal d.P.R. n. 139/2010, e pertanto
15.2.1.1   ¨  si allega la relazione paesaggistica semplificata e la documentazione
necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione paesaggistica semplificata
15.2.2	¨  è assoggettato al procedimento ordinario di autorizzazione paesaggistica, e pertanto
15.2.2.1   ¨  si allega la relazione paesaggistica e la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione paesaggistica

16) Bene sottoposto a parere della Soprintendenza

che l’immobile oggetto dei lavori, ai sensi del Parte II, Titolo I, Capo I del d.lgs. n. 42/2004,
16.1	¨  non è sottoposto a tutela
16.2	¨  è sottoposto a tutela e pertanto
16.2.1	¨  si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio del parere/nulla osta

17) Bene in area protetta

che l’immobile oggetto dei lavori, ai sensi della legge n. 394/1991 (Legge quadro sulle aree protette) e della corrispondente normativa regionale,
17.1	¨  non ricade in area tutelata
17.2	¨  ricade in area tutelata, ma le opere non comportano alterazione dei luoghi o dell’aspetto esteriore degli edifici
17.3	¨  è sottoposto alle relative disposizioni e pertanto
17.3.1	¨  si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio del parere/nulla osta

TUTELA ECOLOGICA

18) Bene sottoposto a vincolo idrogeologico

che, ai fini del vincolo idrogeologico, l’area oggetto di intervento
18.1	¨  non è sottoposta a tutela
18.2	¨  è sottoposta a tutela e l’intervento rientra nei casi eseguibili senza autorizzazione di cui al comma 5
dell’articolo 61 del d.lgs. n. 152/2006 e al r.d.l 3267/1923
18.3	¨  è sottoposta a tutela ed è necessario il rilascio dell’autorizzazione di cui al comma 5 dell’articolo 61 del
d.lgs. n. 152/2006 e al r.d.l 3267/1923, pertanto
18.3.1	¨  si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione

19) Bene sottoposto a vincolo idraulico

che, ai fini del vincolo idraulico, l’area oggetto di intervento
19.1  ¨  non è sottoposta a tutela
19.2  ¨  è sottoposta a tutela ed è necessario il rilascio dell’autorizzazione di cui al comma 2 dell’articolo 115 del
d.lgs. n. 152/2006 e al r.d. 523/1904, pertanto
19.2.1	¨  si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione

20) Zona di conservazione “Natura 2000

che, ai fini della zona speciale di conservazione appartenente alla rete “Natura 2000” (d.P.R. n. 357/1997e d.P.R. n. 120/2003) l’ intervento

20.1  ¨  non è soggetto a Valutazione d’incidenza (VINCA)

20.2  ¨  è soggetto a Valutazione d’incidenza (VINCA),  pertanto

20.2.1	¨  si allega la documentazione necessaria all’approvazione del progetto

21) Fascia di rispetto cimiteriale

che in merito alla fascia di rispetto cimiteriale (articolo 338, testo unico delle leggi sanitarie 1265/1934)

21.1  ¨  l’intervento non ricade nella fascia di rispetto

21.2  ¨  l’intervento ricade nella fascia di rispetto ed è consentito

21.3  ¨  l’intervento ricade in fascia di rispetto cimiteriale e non è consentito, pertanto

21.3.1	¨  si allega la documentazione necessaria per la richiesta di deroga

22) Aree a rischio di incidente rilevante

che in merito alle attività a rischio d’incidente rilevante (d.lgs n. 334/1999 e d.m. 9 maggio 2001):

22.1   ¨  nel comune non è presente un’attività a rischio d’incidente rilevante

22.2   ¨  nel comune è presente un’attività a rischio d’incidente rilevante la relativa “area di danno” è individuata nella pianificazione comunale

22.2.1	¨  l’intervento non ricade nell’area di danno

22.2.2	¨  l’intervento ricade in area di danno, pertanto

22.2.2.1   ¨  si allega la documentazione necessaria alla valutazione del progetto dal
Comitato Tecnico Regionale

22.3  ¨  nel comune è presente un’attività a rischio d’incidente rilevante e la relativa “area di danno” non è individuata nella pianificazione comunale, pertanto

22.3.1	¨  si allega sempre la documentazione necessaria alla valutazione del progetto dal Comitato
Tecnico Regionale

23) Altri vincoli di tutela ecologica

che l’area/immobile oggetto di intervento risulta assoggettata ai seguenti vincoli:
23.1 ¨  fascia di rispetto dei depuratori (punto 1.2, allegato 4 della deliberazione 4 febbraio 1977 del Comitato
dei Ministri per la tutela delle acque)
23.2  ¨  Altro (specificare)   	

In caso di area/immobile assoggettato ad uno o più dei sopracitati vincoli
23.(1-2).1	¨  si allegano le autocertificazioni relative alla conformità dell’intervento per i relativi
vincoli
23.(1-2).2	¨  si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dei relativi atti di assenso
(l’opzione è ripetibile in base al numero di vincoli che insistono sull’area/immobile)

TUTELA FUNZIONALE

24) Vincoli per garantire il coerente uso del suolo e l’efficienza tecnica delle infrastrutture

che l’area/immobile oggetto di intervento risulta assoggettata ai seguenti vincoli:
24.1 ¨   stradale (d.m. n. 1404/1968, d.P.R. n. 495/92) (specificare)   	
24.2 ¨  ferroviario (d.P.R. n. 753/1980)
24.3 ¨  elettrodotto (d.P.C.M. 23 aprile 1992)
24.4 ¨  gasdotto (d.m. 24 novembre 1984)
24.5 ¨  militare (d.lgs. n. 66/2010)
24.6 ¨  aeroportuale (piano di rischio ai sensi dell’art. 707 del Codice della navigazione, specifiche tecniche
ENAC)
24.7 ¨   Altro (specificare)   	
In caso di area/immobile assoggettato ad uno o più dei sopracitati vincoli
24.(1-7).1	¨  si allegano le autocertificazioni relative alla conformità dell’intervento per i relativi
vincoli
24.(1-7).2	¨  si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dei relativi atti di assenso
(l’opzione è ripetibile in base al numero di vincoli che insistono sull’area/immobile)

ASSEVERAZIONE

Tutto ciò premesso, il sottoscritto tecnico, in qualità di persona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi degli artt.359 e 481 del Codice Penale,   esperiti i necessari accertamenti di carattere urbanistico, edilizio, statico, igienico ed a seguito del sopralluogo, consapevole delle penalità previste in caso di dichiarazioni mendaci o che affermano fatti non conformi al vero,

ASSEVERA

la  conformità  delle  opere  sopra  indicate,  compiutamente  descritte  negli  elaborati  progettuali,  agli  strumenti  urbanistici approvati e non in contrasto con quelli adottati, la conformità al Regolamento Edilizio Comunale, al Codice della Strada, nonché al Codice Civile e assevera che le stesse rispettano le norme di sicurezza e igienico/sanitarie e le altre norme vigenti in materia di urbanistica, edilizia, e quanto vigente in materia, come sopra richiamato.

Il  sottoscritto dichiara inoltre che l’allegato  progetto è  compilato in piena conformità alle norme di legge e  dei  vigenti regolamenti comunali, nei riguardi pure delle proprietà confinanti essendo consapevole che il permesso di costruire non comporta limitazione dei diritti dei terzi.

Data e luogo	il progettista

INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d.lgs. n. 196/2003)

Ai sensi dell’art. 13 del codice in materia di protezione dei dati personali si forniscono le seguenti informazioni:
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Diritti: Il sottoscrittore può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento e integrazione dei dati ai sensi dell’art. 7 del d.lgs. n. 196/2003 rivolgendo le richieste al SUAP/SUE.

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