Allegato “E” 5.1.1.4

Marca da bollo 
Al Sig. Sindaco del Comune di S.Croce Camrina

OGGETTO: richiesta autorizzazione installazione cartello pubblicitario/insegna di esercizio.
La ditta ………………………………………………………………………………………. con sede in ……………………… via/c.da ………….…………...…………….  tel. …………….…….… fax ……………………. P. IVA …………………… Legale Rappresentante/Titolare/Responsabile ……………………………………………... nato/a  il ……………… a ……………………….………. e residente in ……….………………………………………. via/c.da …………………………………….……n. ………... tel. ……..……………… cell. ………..….…...………… 

C H I E D E

o	L'autorizzazione per 
⁭	l'installazione di n. ________ cartello/i  pubblicitari...  
⁭	il mantenimento di n. ______ cartello/i  pubblicitari...  autorizzat ... con autorizzazione n. ______ del ___________ 
• monofaccial ....   n …….. 
• bifaccial…          n. …… 

o	L'autorizzazione per 
⁭	l'installazione di n. _____ insegna/e di esercizio  
⁭	il mantenimento di n. ____ insegna/e di esercizio  autorizzat ... con autorizzazione n. _______ 
• monofaccial ....   n …….. 
• bifaccial…          n. …… 
Collocazione:
1)
⁭	in aderenza al fabbricato (max 6 mq trasversale o inclinata rispetto al senso di marcia, max 20 mq parallela al senso di marcia) 
⁭	trasversale rispetto al senso di marcia (max 6 mq) 
⁭	parallela rispetto al senso di marcia (max 6 mq) 
⁭	inclinata rispetto al senso di marcia (max 6 mq) 
⁭	luminos…….     [  ] per luce propria      [  ] per luce indiretta (n. ….. farett…… ) 
- avent… le dimensioni di mt. ………. X …………con la dicitura …………………..……………………………………………… materiale del manufatto …………………………….…………………  - tipo di sostegno ………………………………………….,  da installare lungo la 
- via denominata …………………………………………..…………… al civico n. ...........................
- S.C. n. ……… denominata ……………...………………………………………………… alle seguenti chilometriche: 
   km. …..………. lato dx / sx           km. ……………. lato dx / sx           km. ……………. lato dx / sx 

2)
⁭	in aderenza al fabbricato (max 6 mq trasversale o inclinata rispetto al senso di marcia, max 20 mq parallela al senso di marcia) 
⁭	trasversale rispetto al senso di marcia (max 6 mq) 
⁭	parallela rispetto al senso di marcia (max 6 mq) 
⁭	inclinata rispetto al senso di marcia (max 6 mq) 
⁭	luminos…….     [  ] per luce propria      [  ] per luce indiretta (n. ….. farett…… ) 
- avent… le dimensioni di mt. ………. X …………con la dicitura …………………..……………………………………………… materiale del manufatto …………………………….…………………  - tipo di sostegno ………………………………………….,  da installare lungo la 
- via denominata …………………………………………..…………… al civico n. ...........................
- S.C. n. ……… denominata ……………...………………………………………………… alle seguenti chilometriche: 
  km. …..………. lato dx / sx           km. ……………. lato dx / sx           km. ……………. lato dx / sx 
3)
⁭	in aderenza al fabbricato (max 6 mq trasversale o inclinata rispetto al senso di marcia, max 20 mq parallela al senso di marcia) 
⁭	trasversale rispetto al senso di marcia (max 6 mq) 
⁭	parallela rispetto al senso di marcia (max 6 mq) 
⁭	inclinata rispetto al senso di marcia (max 6 mq) 
⁭	luminos…….     [  ] per luce propria      [  ] per luce indiretta (n. ….. farett…… ) 
- avent… le dimensioni di mt. ………. X …………con la dicitura …………………..……………………………………………… materiale del manufatto …………………………….…………………  - tipo di sostegno ………………………………………….,  da installare lungo la 
- via denominata …………………………………………..…………… al civico n. ...........................
- S.C. n. ……… denominata ……………...………………………………………………… alle seguenti chilometriche: 
   km. …..………. lato dx / sx           km. ……………. lato dx / sx           km. ……………. lato dx / sx 
4)
⁭	in aderenza al fabbricato (max 6 mq trasversale o inclinata rispetto al senso di marcia, max 20 mq parallela al senso di marcia) 
⁭	trasversale rispetto al senso di marcia (max 6 mq) 
⁭	parallela rispetto al senso di marcia (max 6 mq) 
⁭	inclinata rispetto al senso di marcia (max 6 mq) 
⁭	luminos…….     [  ] per luce propria      [  ] per luce indiretta (n. ….. farett…… ) 
- avent… le dimensioni di mt. ………. X …………con la dicitura …………………..……………………………………………… materiale del manufatto …………………………….…………………  - tipo di sostegno ………………………………………….,  da installare lungo la 
- via denominata …………………………………………..…………… al civico n. ...........................
- S.C. n. ……… denominata ……………...………………………………………………… alle seguenti chilometriche: 
   km. …..………. lato dx / sx           km. ……………. lato dx / sx           km. ……………. lato dx / sx 
5)
⁭	in aderenza al fabbricato (max 6 mq trasversale o inclinata rispetto al senso di marcia, max 20 mq parallela al senso di marcia) 
⁭	trasversale rispetto al senso di marcia (max 6 mq) 
⁭	parallela rispetto al senso di marcia (max 6 mq) 
⁭	inclinata rispetto al senso di marcia (max 6 mq) 
⁭	luminos…….     [  ] per luce propria      [  ] per luce indiretta (n. ….. farett…… ) 
- avent… le dimensioni di mt. ………. X …………con la dicitura …………………..……………………………………………… materiale del manufatto …………………………….…………………  - tipo di sostegno ………………………………………….,  da installare lungo la 
- via denominata …………………………………………..…………… al civico n. ...........................
- S.C. n. ……… denominata ……………...………………………………………………… alle seguenti chilometriche: 
   km. …..………. lato dx / sx           km. ……………. lato dx / sx           km. ……………. lato dx / sx 
6)
⁭	in aderenza al fabbricato (max 6 mq trasversale o inclinata rispetto al senso di marcia, max 20 mq parallela al senso di marcia) 
⁭	trasversale rispetto al senso di marcia (max 6 mq) 
⁭	parallela rispetto al senso di marcia (max 6 mq) 
⁭	inclinata rispetto al senso di marcia (max 6 mq) 
⁭	luminos…….     [  ] per luce propria      [  ] per luce indiretta (n. ….. farett…… ) 
- avent… le dimensioni di mt. ………. X …………con la dicitura …………………..……………………………………………… materiale del manufatto …………………………….…………………  - tipo di sostegno ………………………………………….,  da installare lungo la 
- via denominata …………………………………………..…………… al civico n. ...........................
- S.C. n. ……… denominata ……………...………………………………………………… alle seguenti chilometriche: 
   km. …..………. lato dx / sx           km. ……………. lato dx / sx           km. ……………. lato dx / sx 

Si allega: 
1.   n.. 2 copie a colori del bozzetto con il messaggio da esporre; 
2.   n. 2 copie della planimetria catastale in scala 1:2000 indicando l’esatto numero civico o
      l'esatta progressiva chilometrica dove installare il/i cartello/i; 
3.  Certificazione di un tecnico abilitato attestante l’idoneità statica del manufatto; 
4.  Autorizzazione del proprietario del terreno su cui sarà installato il manufatto (qualora trattasi di suolo privato).
 
S. Croce Camerina  li …………………………. 

                                                                        ………………………………………………………
                                                                                                              (Firma)